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| *ご住所： | （都道府県から番地まですべて） |
| 電話番号： | |
| FAX番号： | |
| *お支払方法： | □ 銀行振込（________銀行 _______支店より） □ 郵便振替（________郵便局より） |
| *お支払期日： | 西暦 ____年 ___月 ___日 |
| 送金者名： | （ご送金者名がご登録者と異なる場合のみ） |
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郵送などで上記内容を筆記してご送付いただく場合には、
以下の文字をはじめ数種の文字が大変紛らわしくなっています。
区別ができるよう正確に楷書体で
記述して補足のコメントを添付するか、
可能であればプリンタで明朝体フォントで印刷したものをご郵送ください。
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